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재가 장애인을 대상으로 한 서비스욕구조사 설문지를 5매 이내로 작성하시오.

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작성일 20-10-03 22:31

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⑩기타( )
①__단독주택 ②__다세대 주택 ③__아파트
2. 귀댁의 가족구성은 다음 중 어디에 해당됩니까?
재가 장애인을 대상으로 한 서비스욕구조사 설문지를 5매 이내로 작성하시오. 1. 다음 중 해당되는 사항에 “v표를 해주세요. 성 별 ①남 ②여 연령 만_____세 장애 등급 장애유형 혼인 여부 ①__미혼 ②__기혼 ③__이혼 ④__사별 ⑤__기타( ) 학력 ①__미취학 ②__무학 ③__ 초졸 ④__중졸 ⑤__고졸 ⑥__대졸 ⑦__대학원이상 ①__특수학교 재학 ②__특수학교 졸업 ③__일반학교 재학 ④__일반학교 졸업 ⑤__기타( ) 종교 ①__천주교 ②__개신교 ③__불교 ④__무교 ⑤__기타( ) 주택 소유 형태 소유 ①__자가 ②__전세 ③__월세 ④__기타 형태 ①__단독주택 ②__다세대 주택 ③__아파트 ④__연립(빌라)주택 ⑤__기타 생보 여부 ①__거택보호(1종_) ②__자활보호(2종) ③__한시적 생활보호 ④__국가유공자 ⑤__기타 ⑥__해당 없음 국민기초생활수급대상 ①__대상자가 아님 ②__조건부 수급권자 ③__국민기초생활 수급권자 중복장애 유 / 무 2. 귀댁의 가족구성은 다음 중 어디에 해당됩니까? ①__혼자 산다 ②__배우자+본인 ③__배우자+자녀+본인 ④__조부모+배우자+본인 ⑤__조부모+본인 ⑥__조부모+배우자+자녀+본인 ⑦__남매(언니, 오빠)+본인 ⑧__배우자+자녀+손자녀+본인 ⑨__본인+자녀 ⑩기타( )
형태

종교
혼인 여부
①__천주교 ②__개신교 ③__불교 ④__무교 ⑤__기타( )

④__연립(빌라)주택 ⑤__기타

④__일반학교 졸업 ⑤__기타( )
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①남 ②여

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①__대상자가 아님 ②__조건부 수급권자 ③__국민기초생활 수급권자

순서
소유
⑧__배우자+자녀+손자녀+본인 ⑨__본인+자녀
2. 귀댁의 가족구성은 다음 중 어디에 해당됩니까?

①__혼자 산다 ②__배우자+본인 ③__배우자+자녀+본인 ④__조부모+배우자+본인

학력
④__연립(빌라)주택 ⑤__기타

⑤__조부모+본인 ⑥__조부모+배우자+자녀+본인 ⑦__남매(언니, 오빠)+본인
국민기초생활수급대상
①__미혼 ②__기혼 ③__이혼 ④__사별 ⑤__기타( )
①__자가 ②__전세 ③__월세 ④__기타
종교
설명

학력
중복장애
유 / 무
성 별
생보 여부
형태
1. 다음 중 해당되는 사항에 “v표를 해주세요.
①__특수학교 재학 ②__특수학교 졸업 ③__일반학교 재학
소유 형태
⑧__배우자+자녀+손자녀+본인 ⑨__본인+자녀
장애유형
만_____세

④__일반학교 졸업 ⑤__기타( )
중복장애
주택
1. 다음 중 해당되는 사항에 “v표를 해주세요.
소유
유 / 무
④__국가유공자 ⑤__기타 ⑥__해당 없음

①__미취학 ②__무학 ③__ 초졸 ④__중졸 ⑤__고졸 ⑥__대졸 ⑦__대학원이상

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장애 등급

①__대상자가 아님 ②__조건부 수급권자 ③__국민기초생활 수급권자

장애 등급
주택
⑤__조부모+본인 ⑥__조부모+배우자+자녀+본인 ⑦__남매(언니, 오빠)+본인

④__국가유공자 ⑤__기타 ⑥__해당 없음
①__단독주택 ②__다세대 주택 ③__아파트
국민기초생활수급대상
①남 ②여
레포트 > 기타
연령
연령

①__거택보호(1종_) ②__자활보호(2종) ③__한시적 생활보호

장애유형
성 별
①__특수학교 재학 ②__특수학교 졸업 ③__일반학교 재학

생보 여부
만_____세
①__미취학 ②__무학 ③__ 초졸 ④__중졸 ⑤__고졸 ⑥__대졸 ⑦__대학원이상
①__미혼 ②__기혼 ③__이혼 ④__사별 ⑤__기타( )
⑩기타( )

혼인 여부
①__거택보호(1종_) ②__자활보호(2종) ③__한시적 생활보호
①__천주교 ②__개신교 ③__불교 ④__무교 ⑤__기타( )

소유 형태
①__혼자 산다 ②__배우자+본인 ③__배우자+자녀+본인 ④__조부모+배우자+본인

①__자가 ②__전세 ③__월세 ④__기타

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